ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ



ΧΟΡΗΓΟΙ










Πηγές
Για να γράψουμε το παρόν βασιστήκαμε στο ακόλουθο άρθρο:
Management of tuberculosis in children in low-income countries.
P.M.Enarson, D.A.Enarson, R.Gie
INT J TUBERC LUNG DIS 9(12):1299-1304
το οποίο ουσιαστικά αποτελεί μία συνοπτική παρουσίαση των οδηγιών της International Union Against Tuberculosis and Lung Disease σχετικά με την αντιμετώπιση της ΤΒ σε παιδιά έως 5 ετών σε αναπτυσσόμενες χώρες. Οι πλήρεις οδηγίες της Ένωσης περιέχονται στο "Management of Tuberculosis. A Guide for Low Income Countries". Οι ενδιαφερόμενοι μπορούν να κατεβάσουν τον πλήρη οδηγό από το δικτυακό τόπο της Ένωσης στο ακόλουθο σύνδεσμο:
Δημοσιεύσεις της IUATLD

Το άρθρο είναι το δεύτερο της σειράς. Διαβάστε το μέρος Α χρησιμοποιώντας το σχετικό σύνδεσμο.

Η θεραπεία στα παιδιά διαφέρει από αυτή των ενηλίκων;
Τα παιδιά με φυματίωση αντιμετωπίζονται όπως και οι ενήλικες, δηλαδή με την εφαρμογή του Προγράμματος Χορήγησης Θεραπείας Υπό Άμεση Παρακολούθηση (DOTS). Η θεραπεία διακρίνεται σε δύο στάδια: το εντατικό που διαρκεί 2 μήνες και το στάδιο ολοκλήρωσης της αγωγής που διαρκεί 4-6 μήνες ανάλογα με το σχήμα που εφαρμόζεται.
Τα περισσότερα παιδιά δεν έχουν θετικά πτύελα (δεν μεταδίδουν), δεν παρουσιάζουν σοβαρή νόσο και δεν χρειάζονται 4 φάρμακα στο αρχικό σχήμα. Αντιθέτως παιδιά με θετικά πτύελα ή με ακτινογραφία θώρακα που καταδεικνύει σπήλαια έχουν μεγάλο μικροβιακό φορτίο και πρέπει να αντιμετωπίζονται αρχικά με 4 φάρμακα (όπως και οι ενήλικες με θετικά πτύελα): ισονιαζίδη (H,INH), ριφαμπικίνη (R), πυραζιναμίδη (Z), εθαμβουτόλη (E, EMB). Όταν το παιδί παρουσιάζει διάσπαρτη φυματιωση ή φυματιώδη μηνιγγίτιδα η ΕΜΒ αντικαθίσταται πάντα από στρεπτομυκίνη (S).
Παιδιά που ανήκουν στις ακόλουθες κατηγορίες θεωρείται ότι έχουν σοβαρή νόσο και αντιμετωπίζονται αρχικά με 4 φάρμκα:
  • διάχυτη πνευμονική νόσο με σπήλαια
  • φυματιώδη μηνιγγίτιδα
  • διάσπαρτη φυματίωση
  • φυματίωση της σπονδυλικής στήλης με νευρολογικές εκδηλώσεις
Η δόση των φαρμάκων υπολογίζεται ανά κιλό βάρους σώματος:
ΦάρμακοΗμερήσια δόση (mg/kg)Εύρος (mg/kg)
Ισονιαζίδη (H)54-6
Ριφαμπικίνη (R)108-12
Πυραζιναμίδη (Ζ)2520-30
Εθαμβουτόλη (Ε)1515-20
Στρεπτομυκίνη (S)1512-18
Αν και η εθαμβουτόλη μπορεί να προκαλέσει οπτική νευρίτιδα αν χορηγηθεί σε υψηλές δόσεις για μεγάλο χρονικό διάστημα, στα παιδιά μπορεί να χορηγηθεί με ασφάλεια στις συνιστώμενες χαμηλές δόσεις.
Η Παγκόσμια οργάνωση υγείας συνιστά τα ακόλουθα σχήματα για παιδιά στα οποία διαγιγνώσκεται φυματιωση για πρώτη φορά:
  1. Νέα περίπτωση πνευμονικής ή εξωπνευμονικής φυματίωσης με αρνητικά πτύελα, χωρίς σοβαρή νόσο:
    • Εντατικό στάδιο (δύο μήνες): καθημερινά HRZ
    • ΟΛοκλήρωση της αγωγής (τέσσερεις μήνες): καθημερινά HR ή τρεις φορές την εβδομάδα ή 6 μήνες καθημερινά HE
  2. Νέα περίπτωση πνευμονικής νόσου με θετικά πτύελα ή περίπτωση παιδιού με σοβαρή νόσο:
    • Εντατικό στάδιο (δύο μήνες): καθημερινά HRZS (ή Ε)
    • ΟΛοκλήρωση της αγωγής (τέσσερεις μήνες): καθημερινά HR ή τρεις φορές την εβδομάδα ή 6 μήνες καθημερινά HE
  3. Νέα περίπτωση φυματιώδους μηνιγγίτιδας, διάσπαρτης φυματίωσης ή φυματίωσης της σπονδυλικής στήλης με νευρολογικές εκδηλώσεις:
    • Εντατικό στάδιο (δύο μήνες): καθημερινά HRZS
    • ΟΛοκλήρωση της αγωγής (επτά μήνες): καθημερινά HR
Παιδιά με θετικά πτύελα μετά τη λήψη αγωγής αποτελούν σπάνιες περιπτώσεις και συνήθως η νόσος τους οφείλεται σε HIV λοίμωξη ή ανθεκτικά μυκοβακτηρίδια. Τα παιδιά αυτά πρέπει να παραπέμπονται σε ειδικό κέντρο. Παιδιά με HIV λοίμωξη αντιμετωπίζονται όπως και τα υπόλοιπα παιδιά με φυματίωση, ωστόσο η θνητότητα κατά τη διάρκεια της αγωγής και τα ποσοστά της υποτροπής της νόσου είναι αρκετά υψηλότερα.
Η αγωγή για φυματίωση ΔΕΝ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΑΡΧΙΖΕΙ ΔΟΚΙΜΑΣΤΙΚΑ. Πρέπει να καταβάλλεται κάθε προσπαθεια να τεθεί η διάγνωση με οποιοδήποτε άλλο μέσο και όχι να δοκιμάζουμε αν τα συμπτώματα του παιδιού ανταποκρίνονται στην αντιφυματική αγωγή.

Παρακολούθηση των παιδιών που λαμβάνουν αγωγή
H παρακολούθηση εξαρτάται από τη μορφή της νόσου. Σε παιδιά με θετικά πτύελα θα πρέπει να επανελέγχονται τα πτύελά τους μετά από 2, 4 και 6 μήνες αγωγής (στο 6μηνο σχήμα) ή μετά από 2, 5 και 7 μήνες αγωγής (στο 8μηνο σχήμα). Η παρακολούθηση και η εκτίμηση των παιδιών με αρνητικά πτύελα ή που δεν μπορούν να δώσουν πτύελα, γίνεται όπως και των ενηλίκων με αρνητικά πτύελα ή εξωπνευμονική νόσο.
Τα παιδιά πρέπει να εξετάζονται κάθε 14 μέρες τους πρώτους δύο μήνες και στη συνέχεια ανά μήνα. Συνήθως παρατηρείται κλινική βελτίωση από τον πρώτο μήνα αγωγής. Η πλειονότητα των ασθενών ανταποκρίνεται άριστα στη θεραπεία. Η πρόγνωση είναι πιο επιφυλακτική στη διάσπαρτη φυματίωση, τη φυματιώδη μηνιγγίτιδα και σε ανοσοκατασταλμένα άτομα.

Καταγραφή και αναφορά των περιπτώσεων φυματίωσης
Τα παιδιά με φυματίωση πρέπει να αναφέρονται και να καταγράφονται όπως οι ενήλικες. Οι διαγνωστικές κατηγορίες είναι:

Νέα περίπτωση. Δεν έχει λάβει ποτέ στο παρελθόν αγωγή (τουλάχιστον ένα συμπληρωμένο μήνα)
Υποτροπή. Έχει λάβει αγωγή στο παρελθόν με έκβαση "ίαση" και έχει παρουσιάσει εκ νέου φυματίωση.
Θεραπεία μετά από αποτυχία της αγωγής. Εκ νέου χορήγηση θεραπείας σε ασθενή με θετικά πτύελα που παραμένει θετικός ή θετικοποιείται εκ νέου κατά τον 5ο μήνα αγωγης ή αργότερα
Θεραπεία μετα από ελλιπή λήψη της αγωγής. Ασθενής με θετικά πτύελα που καταφεύγει εκ νέου στις υπηρεσίες υγείας έχοντας διακόψει την αγωγή του για τουλάχιστον 2 μήνες.
Μεταφόρα. Ασθενής που ανήκει σε άλλο τμήμα και μεταφέρθηκε στο φυματιολογικό για να λάβει αγωγη.
Άλλη. Οποιαδήποτε άλλη περίπτωση παιδιού λαμβάνει αγωγή και δεν μπορεί να ενταχτεί σε μία από τις παραπάνω κατηγορίες.

Όμοια με των ενηλίκων είναι και η περιγραφή της έκβασης της θεραπείας:

Αρνητική καλλιέργεια πτυέλων (ίαση). Ασθενείς με θετικά πτύελα που η καλλιέργεια πτυέλων ήταν αρνητική (1) τον τελευταίο μήνα της αγωγής και (2) σε μία ακόμη εξέταση.
Δεν έγινε καλλιέργεια πτυέλων (ολοκλήρωση αγωγής). Η αγωγή ολοκληρώθηκε αλλά δεν πληρούνται τα κριτήρια ούτε της "αρνητικής" ούτε της "θετικής" καλλιέργειας πτυέλων.
Θετική καλλιέργεια πτυέλων (αποτυχία της αγωγής). Ασθενής με θετικά πτύελα που παραμένει θετικός ή θετικοποιείται εκ νέου κατά τον 5ο μήνα αγωγης ή αργότερα.
Θάνατος. Για οποιονδήποτε λόγο κατά τη διάρκεια της θεραπείας.
Ελλιπής λήψη της αγωγής. Δεν πήρε αγωγή για τουλάχιστον 2 συνεχόμενους μήνες.
Μεταφορα. Ο ασθενής μεταφέρθηκε σε άλλο τμήμα αλλά δεν είναι γνωστή η έκβαση της θεραπείας του.

Για την καλύτερη παρακολούθηση των επιδημιολογικών χαρακτηριστικών της φυματίωσης στα παιδιά καλό είναι να διακρίνονται τρεις κατηγορίες:
  • παιδιά μέχρι 2 ετών (μέχρι 24 μηνών)
  • παιδιά από 2 έως 5 ετών (μέχρι 59 μηνών)
  • παιδιά από 6 έως 14 ετών
Η επίπτωση της φυματίωσης στα παιδιά έως 5 ετών αποτελεί τον καλύτερο δείκτη φυματίωσης της κοινότητας.

Προστασία των παιδιών από τη φυματίωση των ενηλίκων
Για να προφυλάξουμε τα παιδιά από τη φυματίωση βασιζόμαστε σε τρεις βασικές αρχές:
  1. Έγκαιρη ανίχνευση και θεραπεία των μολυσματικών ενηλίκων
  2. Χημειοπροφύλαξη επαφής των παιδιών έως 5 ετών που έχουν έρθει σε επαφή με περιπτώσεις πνευμονικής μορφής φυματίωσης με θετικά πτύελα
  3. Καθολικός εμβολιασμός με BCG

Χημειοπροφύλαξη
Αφού αποκλειστεί η νόσος, όλα τα παιδιά έως 5 ετών που έχουν έρθει πρόσφατα σε επαφή με μεταδοτικό ενήλικα καθώς και τα παιδιά που έχουν διαπιστωμένα μολυνθεί (θετική Mantoux) πρέπει να λαμβάνουν χημειοπροφύλαξη. Η χημειοπροφύλαξη μειώνει τη θνητότητα και προλαμβάνει τη διάσπαρτη νόσο.
  • Αρχικά πρέπει να αποκλειστεί η περίπτωση νόσου
  • Στη συνέχεια χορηγείται INH (5mg/kg) ημερησίως για 6 μήνες

Παιδιά με συμπτώματα ή σημεία νόσου θα πρέπει να λαμβάνουν κανονική αγωγή. Τυχόν εμβολιασμός με BCG ΔΕΝ πρέπει να λαμβάνεται υπόψη στην αξιολόγηση παιδιών που έχουν έρθει σε επαφή με μεταδοτικό ασθενή.

Τα νεογέννητα μητέρων με πρόσφατα διαγνωσμένη φυματίωση πρέπει να αντιμετωπίζονται με προσοχή γιατί κινδυνεύουν να εμφανίσουν βαριά νόσο:
  • Αν το νεογέννητο έχει συμπτώματα υπάρχει σημαντική πιθανότητα να έχει φυματίωση. Συστήνεται επείγουσα μεταφορά σε ειδικό κέντρο, όπου αυτό είναι εφικτό.
  • Αν είναι ασυμπτωματικό πρέπει να πάρει χημειοπροφύλαξη (INH 5 mg/kg/ήμέρα) για 6 μήνες. Δεν πρέπει να εμβολιαστεί με BCG αμέσως μετά τη γέννηση. Αν το βρέφος συνεχίζει να είναι ασυμπτωματικό, εμβολιάζεται μετά την ολοκλήρωση της χημειοπροφύλαξης.
  • Αν υπάρχει δυνατότητα φυματινοαντίδρασης, το βρέφος πρέπει να ελέγχεται μετά από 3 μήνες αγωγής με INH και αν είναι αρνητικό και η μητέρα εν τω μεταξεί έχει αρνητικά πτύελα, η χημειοπροφύλαξη μπορεί να διακοπεί και το βρέφος να εμβολιαστεί με BCG
Η συγκέντρωση των αντιφυματικών φαρμάκων που λαμβάνει η μητέρα στο μητρικό γάλα είναι χαμηλή και δεν συνιστά χημειοπροφύλαξη. Ο θηλασμός μίας πρόσφατα διαγνωσμένης μητέρας μπορεί να συνεχιστεί αφού πρώτα το βρέφος ελεγχθεί για νόσο και αρχίσει χημειοπροφύλαξη.

Προστασία των παιδιών με καθολικό εμβολιασμό της κοινότητας με BCG
Ο εμβολιασμός με BCG προσφέρει στα παιδιά κάποιο βαθμό προστασίας έναντι σοβαρής μορφή της νόσου και συγκεκριμένα κατά της φυματιώδους μηνιγγίτιδας και της διάσπαρτης φυματίωσης. Στις χώρες που εφαρμόζεται, ο εμβολιασμός συνήθως γίνεται σύντομα μετά τη γέννηση. Τα παιδιά που έχουν εμβολιαστεί δεν πρέπει να επανεμβολιάζονται. Όλα τα ασυμπτωματικά παιδιά με HIV λοίμωξη πρεπει να εμβολιάζονται.

Images from Greece...