ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ



ΧΟΡΗΓΟΙ










Εισαγωγή
Για να γράψουμε το παρόν βασιστήκαμε στο ακόλουθο άρθρο:
Management of tuberculosis in children in low-income countries.
P.M.Enarson, D.A.Enarson, R.Gie
INT J TUBERC LUNG DIS 9(12):1299-1304
το οποίο ουσιαστικά αποτελεί μία συνοπτική παρουσίαση των οδηγιών της International Union Against Tuberculosis and Lung Disease σχετικά με την αντιμετώπιση της ΤΒ σε παιδιά έως 5 ετών σε αναπτυσσόμενες χώρες. Οι πλήρεις οδηγίες της Ένωσης περιέχονται στο "Management of Tuberculosis. A Guide for Low Income Countries". Οι ενδιαφερόμενοι μπορούν να κατεβάσουν τον πλήρη οδηγό από το δικτυακό τόπο της Ένωσης στο ακόλουθο σύνδεσμο:
Δημοσιεύσεις της IUATLD

Ο ιατρός που αντιμετωπίζει παιδιά με φυματίωση πρέπει να καταλάβει ότι η φυματίωση παρουσιάζει δύο στάδια:
  • τη μόλυνση: ένα μεγάλο ποσοστό παιδιών που ήρθαν σε επαφή με ένα μεταδοτικό ενήλικα θα μολυνθεί
  • τη νόσο: σε ένα μικρότερο ποσοστό παιδιών η μόλυνση θα εξελιχθεί σε νόσο

Τί σημαίνει φυματιώδης μόλυνση
Η φυματίωση μεταδίδεται από ασθενείς με θετικά πτύελα. Οι ασθενείς αυτοί, βήχοντας, διασπείρουν μικροσταγονίδια, τα οποία εισπνεόνται από τα παιδιά που βρίσκονται στο περιβάλλον τους. Το ποσοστό των παιδιών που θα μολυνθούν εξαρτάται από τη διάρκεια της επαφής, το πόσο κλειστός είναι ο χώρος, τον αριθμό των μυκοβακτηριδίων που περιέχονται στα πτύελα και την ηλικία του παιδιού. Όταν η επαφή είναι στενή υπολογίζεται ότι το 50% των παιδιών θα μολυνθεί, ενώ όταν η επαφή είναι ευκαιριακή το ποσοστό είναι 10%.

Όταν ο ενήλικας έχει πνευμονική φυματίωση με αρνητικά πτύελα η νόσος μεταδίδεται πολύ δυσκολότερα. Γι'αυτό και τα Εθνικά Προγράμματα κατά της Φυματίωσης εστιάζουν περισσότερο σε ενήλικες με θετικά πτύελα. Οι ασθενείς με εξωπνευμονική μορφή φυματίωσης δεν είναι σχεδόν ποτέ μεταδοτικοί.

Τα παιδιά που τελικά μολύνθηκαν θετικοποιούν τη δερμοαντίδραση Mantoux μετά από 6 εβδομάδες - 3 μήνες. Τα παιδιά αυτά συνήθως παρουσιάζουν ήπια ή και καθόλου συμπτώματα.

Παιδιά που διαπιστωμένα εκτέθηκαν σε ενήλικα με θετικά πτύελα θα πρέπει να εξετάζονται για συμπτώματα φυματίωσης. Παιδιά που διαπιστωμένα εκτέθηκαν και παρουσιάζουν συμπτώματα θα πρέπει να θεωρούνται ότι έχουν φυματιώδη νόσο μέχρις αποδείξεως του εναντίου. Τα παιδιά που παρουσιάζουν συμπτώματα θα πρέπει να ελέγχονται και αν όντως διαπιστωθεί φυματίωση θα πρέπει να λάβουν θεραπεία. Όλα τα υπόλοιπα παιδιά (τα ασυμπτωματικά και αυτά που ο έλεγχος δεν κατέδειξε φυματίωση) θα πρέπει να λάβουν χημειοπροφύλαξη λόγω του υψηλού κινδύνου εμφάνισης νόσου.

Τα περισσότερα παιδιά κατορθώνουν να ελέγξουν τη μόλυνση και δεν αναπτύσσουν νόσο. Αντίθετα ένα μικρό ποσοστό παιδιών με ασθενές ανοσοποιητικό θα αναπτύξει φυματίωση.

Τί σημαίνει φυματιώδης νόσος
Λέμε ότι ένα παιδί πάσχει από φυματίωση όταν η μόλυνση εξελίσσεται σε νόσο. Ο κίνδυνος εμφάνισης νόσου είναι υψηλότερος το πρώτο χρόνο μετά τη μόλυνση. Ο κίνδυνος αυτός είναι μεγαλύτερος στις ηλικίες κάτω των 5 ετών και ιδιαίτερα αυξημένος τα δύο πρώτα χρόνια της ζωής. Οι ηλικιακές αυτές ομάδες διατρέχουν μάλιστα κίνδυνο ιδιαίτερα σοβαρής νόσου. Άλλες ομάδες αυξημένου κινδύνου είναι παιδιά που πάσχουν από AIDS ή παρουσιάζουν σοβαρή υποθρεψία.

Τα βρέφη που έχουν μολυνθεί έχουν πιθανότητα 30-40% ανάπτυξης πνευμονικής νόσου και 10-20% εμφάνισης φυματιώδους μηνιγγίτιδας ή διάσπαρτης νόσου, λόγω του ανώριμου ανοσοποιητικού τους συστήματος. Το δεύτερο χρόνο της ζωής τα αντίστοιχα ποσοστά μειώνονται σε 10-20% και 2-5% αντιστοίχως, ενώ είναι ακόμη μικρότερα σε παιδιά 2-5 ετών και πολύ μικρότερα σε παιδιά 5-12 ετών. Στους εφήβους τα ποσοστά είναι αντίστοιχα των ενηλίκων.

Διάγνωση της φυματίωσης στα παιδιά
Παιδιά κάτω των 5 ετών θεωρείται ότι έχουν φυματιώδη νόσο αν παρουσιάζουν:
  • ενδείξεις φυματιώδους μόλυνσης (θετική αντίδραση Mantoux) ή διαπιστωμένη επαφή με μεταδοτικό ασθενή
  • συμπτώματα ή σημεία φυματίωσης
  • ακτινογραφικές αλλοιώσεις χαρακτηριστικές φυματίωσης

Τα παιδιά που πληρούν ΚΑΙ ΤΑ ΤΡΙΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ λέμε ότι έχουν φυματιώδη νόσο, καταγράφονται και αντιμετωπίζονται αναλόγως.

Τα συχνότερα συμπτώματα στα παιδιά είναι:
  • χρόνιος βήχας διάρκειας τουλάχιστον 3 εβδομάδων και δεν βελτιώνεται, ειδικά αν το παιδί έχει πάρει αντιβίωση
  • πυρετός μεγαλύτερος από 38.8 C που διαρκεί περισσότερες από 14 ημέρες και δεν μπορεί να αποδοθεί σε άλλη αιτία
  • απώλεια βάρους ή αδυναμία πρόσληψης βάρους

Τα σημεία φυματίωσης που μπορεί να διαπιστωθούν στα παιδιά είναι:
  • η αιφνίδια εμφάνιση κύφωσης
  • η διόγκωση λεμφαδένων χωρίς συνοδό ευαισθησία, ιδιαίτερα τραχηλικών
  • πνευμονία που δεν ανταποκρίνεται στη χορήγηση αντιβίωσης
  • πλευριτική συλλογή
  • κοιλιακή διάταση και ασκίτης
  • μηνιγγίτιδα που παρουσιάστηκε ύπουλα σε διάστημα αρκετών ημερών

Μία έντονα θετική φυματινοαντίδραση (μεγαλύτερη ή ίση των 10 mm ακόμη και αν προηγήθηκε BCG) είναι ενδεικτική φυματιώδους νόσου. Εξ ορισμού μία θετική φυματινοαντίδραση σε μικρά παιδιά σημαίνει από μόνη της "πρόσφατη μόλυνση" και όπως προαναφέραμε η πιθανότητα εμφάνισης νόσου είναι μεγαλύτερη το πρώτο χρόνο μετά τη μόλυνση και ακόμη μεγαλύτερη όσο μικρότερο το παιδί.

Ανοσοκατεσταλμένα παιδιά μπορεί να έχουν αρνητική φυματινοαντίδραση και ενεργό νόσο από διάφορα αίτια: AIDS, σοβαρή υποθρεψία, μετά από ιλαρά ή άλλο σοβαρό ιογενές νόσημα, επί βαρειάς φυματιώδους νόσου, αν λαμβάνουν στεροειδή ή ανοσοκατασταλτική αγωγή.

Τα περισσότερα παιδιά με νόσο έχουν παθολογική ακτινογραφία. Ο θεράπων ιατρός θα πρέπει να γνωρίζει τα ακόλουθα στοιχεία:
  • Τα συνηθέστερα ευρήματα είναι η ανεύρεση ετερόπλευρα διογκωμένων πυλαίων-παρατραχειακών λεμφαδένων με σκίαση στα σύστοιχα πνευμονικά πεδία.
  • Όπως προαναφέρθηκε η ακτινογραφία πρέπει να συνοδεύεται από αποδείξεις φυματιώδους μόλυνσης ΚΑΙ από συμπτωματολογία για να τεθεί η διάγνωση της νόσου. Εξαίρεση στον κανόνα αυτό αποτελεί η διάσπαρτη φυματίωση η οποία πρέπει να θεραπεύεται αμέσως μόλις τεθεί η υποψία.
  • Η αξιολόγηση των ακτινογραφικών ευρημάτων της φυματίωσης απαιτεί εμπειρία. Η ένωση έχει δημοσιεύσει οδηγίες σχετικά με το θέμα στο "Diagnostic atlas of intrathoracic tuberculosis in children. A guide for low income countries".

Η εξέταση πτυέλων στα παιδιά είναι συνήθως αρνητική λόγω της δυσχερούς λήψης και του μικρότερου μυκοβακτηριδιακού φορτίου στα παιδιά. Ωστόσο τα θετικά πτύελα επιβεβαιώνουν τη διάγνωση και καθοδηγούν τη θεραπεία και την αναζήτηση άλλων μολυσμένων ατόμων του περιβάλλοντος του παιδιού.

Παιδιά που παρουσιάζουν κάποιο/α από τα ακόλουθα συμπτώματα πρέπει να παραπέμπονται σε ειδικό ιατρό:
  • ηπατική ή σπληνική διόγκωση (ένδειξη διάσπαρτης φυματίωσης)
  • αυχενική δυσκαμψία ή διαταραχές συνείδησης (ένδειξη φυματιώδους μηνιγγίτιδας)
  • αναπνευστική δυσχέρεια ή ετερόπλευρους συρίττοντες (συμπίεση βρόγχου από διογκωμένο λεμφαδένα)
  • καρδιακή ανεπάρκεια (ένδειξη περικαρδιακής συλλογής)

Παιδιά με HIV μόλυνση παρουσιάζουν διαγνωστικές δυσκολίες γιατί:
  • οι γονείς τους είναι πιθανότερο να αναπτύξουν φυματίωση, αυξάνοντας τον κίνδυνο μόλυνσης του παιδιού
  • η εξέλιξη της μόλυνσης σε νόσο είναι πιθανότερη και ταχύτερη
  • τα συμπτώματα ΚΑΙ τα ακτινογραφικά ευρήματα της φυματίωσης συχνά μοιάζουν με αυτά άλλων πνευμονικών νοσημάτων που εμφανίζονται σε ασθενείς με HIV μόλυνση
  • η φυματινοαντίδραση συχνά είναι ψευδώς αρνητική



Την επόμενη εβδομάδα: "Η ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΦΥΜΑΤΙΩΣΗΣ"


Images from Greece...