ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ



ΧΟΡΗΓΟΙ










Εισαγωγή
Το 1908 ο Léon Charles Albert Calmette παρατήρησε ότι βάκιλλοι M.bovis που καλλιεργήθηκαν σε θρεπτικό υλικό που περιέχει χολικά άλατα πολλαπλασιάζονταν στον οργανισμό βοοειδών χωρίς ωστόσο να προκαλούν νόσο. Βασιζόμενος στην παρατήρηση αυτή, άρχισε μαζί με τον κτηνίατρο-ερευνητή εμβολίων Camille Guérin ανακαλλιέργειες του M.bovis, με στόχο τη συνεχή εξασθένηση των μυκοβακτηριδίων και τέλος την παραγωγή μετά από 13 χρόνια (το 1921) ενός βακίλλου που δεν ήταν επικίνδυνος για τον άνθρωπο, ωστόσο οδηγούσε σε προστασία των εμβολιασμένων από τη νόσο. Το εμβόλιο αυτό πρωτοχρησιμοποιήθηκε στον εμβολιασμό των νεογέννητων παιδιών στο Νοσοκομείο Charité στο Παρίσι.

Το 1984 ο Lotte δημοσίευσε μία ανασκόπηση των παρενεργειών που είχαν κατά καιρούς αναφερθεί μετά από BCG εμβολιασμό. Δεδομένης της συσσωρευμένης εμπειρίας μετά από 80 χρόνια χρήσης του εμβολίου, μπορούμε πλέον να πούμε ότι γνωρίζουμε τις αναμενόμενες παρενέργειες. Ωστόσο η συχνότητα των παρενεργειών εξαρτάται από την επιδημιολογική συμπεριφορά άλλων νοσημάτων (HIV λοίμωξη) και την εκτεταμένη εφαρμογή νέων ιατρικών θεραπειών (μεταμόσχευσεις).

Στο σύντομο αυτό άρθρο θα περιοριστούμε στις επιπλοκές του εμβολίου που αφορούν το δέρμα.

Αναμενόμενες δερματικές εκδηλώσεις μετά από ΒCG
Το εμβόλιο BCG δεν είναι ένα...

Κυκλοφορούν διάφορα στελέχη Μ.Bovis (Pasteur-1173P2, Copenhagen-1331, Glaxo-1077, New York, Tokyo, Montreal) που διαφέρουν ως προς το μυκοβακτηριδιακό φορτίο, τη λοιμογόνο δύναμη, την αντιγονική ισχύ, την αποτελεσματικότητα και τη συχνότητα και το ειδος των παρενεργειών. Επίσης κατά καιρούς το εμβόλιο έχει χορηγηθεί υποδόρια, ακόμη και από του στόματος, εκτός από την ενδοδερμική οδό που συνιστάται συνήθως σήμερα.

Τρεις με τέσσερεις εβδομάδες μετά την ενδοδερμική χορήγηση του εμβολίου παρατηρείται μία ερυθρή, διηθημένη βλατίδα. Συχνά το κέντρο της βλατίδας εφελκιδοποιείται και η απόπτωση της εφελκίδας αφήνει μία εξέλκωση που επουλώνεται βραδέως, το αργότερο μέχρι την 13η εβδομάδα μετά τον εμβολιασμό. Στο τέλος απομένει μία μικρή, επίπεδη ουλή.

Φυματίωση του δέρματος και δερματικές επιπλοκές του BCG
Υπενθυμίζουμε ότι δεν θα πρέπει να συγχέονται οι δερματικές επιπλοκές του εμβολίου με τις βλάβες που χαρακτηρίζουν τη φυματίωση του δέρματος. Κλασικά οι βλάβες της φυματίωσης του δέρματος κατατάσσονται στις (α) τυπικές και στις (β) άτυπες ή φυματίδες. Η διαφορά μεταξύ τους είναι ότι στις τυπικές βλάβες ανευρίσκονται ακέραια μυκοβακτηρίδια είτε με άμεση οξεάντοχη χρώση, είτε μετά από καλλιέργεια, ενώ στις φυματίδες μπορεί μεν η PCR να καταδείξει γενετικό υλικό του μυκοβακτηριδίου, ωστόσο δεν απομονώνονται ακέραιοι μικροοργανισμοί. Θεωρείται ότι οι φυματίδες οφείλονται και αυτές σε αιματογενή διασπορά των μυκοβακτηριδίων, τα οποία ωστόσο καταστράφηκαν επιτυχώς στη θέση της δερματικής βλάβης από τους αμυντικούς μηχανισμούς του ξενιστή, με αποτέλεσμα να μην μπορούν πλέον να απομονωθούν.

Πραγματική (τυπική) φυματίωση του δέρματος:
  • φυματιώδες έλκος
  • μυρμηκιώδης φυματίωση
  • κοινός (φυματιώδης) λύκος
  • χοιράδωση
  • φυματίωση κοιλοτήτων (στόματος, γεννητικών οργάνων)
  • κεγχροειδής φυματίωση
  • μεταστατικό φυματιώδες απόστημα
  • οι περισσότερες βλατιδονεκρωτικές φυματίδες

Φυματίδες:
  • χοιραδικός λειχήνας
  • οζώδεις φυματίδες
  • σκληρό ερύθημα του Bazin
  • και ορισμένες βλατιδονεκρωτικές φυματίδες

Οι περισσότερες περιπτώσεις φυματίωσης του δέρματος αποτελούν εκδήλωση συστηματικής φυματίωσης. Το φυματιώδες έλκος και η φυματίωση κοιλοτήτων συνήθως αποτελούν εκδηλώσεις μετά από πρωτομόλυνση με ενοφθαλμισμού του μυκοβακτηριδίου στην αντίστοιχη θέση (π.χ. φιλί μεταδοτικής μητέρας στο δέρμα νεογνού).

Δερματικές επιπλοκές του BCG σε υγιή άτομα (μη ανοσοκατεσταλμένα)
Οι συνήθεις εκδηλώσεις που αφορούν την ερυθρότητα, το άλγος, την ανάπτυξη τοπικών αποστηματίων, εξελκώσεων, χηλοειδούς και φυσαλίδων υποχωρούν τις περισσότερες φορές χωρίς κάποια ιδιαίτερη αγωγή.

Λιγότερο αναμενόμενες επιπλοκές που έχουν αναφερθεί περιλαμβάνουν την (πρώιμη ή όψιμη) ανάπτυξη δερματικών κοκκιωμάτων, την εμφάνιση BCG κοκκιώματος σε νόσο Kawasaki, το σταθερό φαρμακευτικό εξάνθημα, τον κοινό φυματιώδη λύκο μετά από BCG και τα υποδόρια αποστήματα μετά από μεσοθεραπεία στη θέση του BCG (έγχυση μέσα στο κατώτερο χόριο και υποδόριο σκευάσματος βιταμινούχου, λιπολυτικού ή αναπλαστικού για την αντιμετώπιση αισθητικών προβλημάτων).

Ορισμένοι ερευνητές αναφέρουν σχηματισμό χηλοειδούς σε ποσοστό μέχρι και 5% των εμβολιασθέντων. Οι περισσότερες περιπτώσεις αφορούν παιδιά άνω των 4 ετών και οι βλάβες έχουν μέγεθος 5-14 mm.

Έχουν περιγραφεί αρκετές περιπτώσεις αναζωπύρωσης του BCG και εμφάνισης βλαβών σε παιδιά που εμφάνισαν νόσο Κawasaki. Η ιστολογική εξέταση των βλαβών αυτών κατέδειξε όντως την ύπαρξη φυματίων.

Οι Kanwar, Kaur, Nanda και Sharma ανέφεραν το 1988 μία καλώς αφορισμένη, επίπεδη δερματική βλάβη που εμφανίστηκε στη θέση χορήγησης του BCG και επέμεινε επί ένα έτος, παρουσιάζοντας ερύθημα και κνησμό κάθε φορά που η μικρή ασθενής ελάμβανε κοτριμοξαζόλη. Η συμπεριφορά της βλάβης ήταν συμβατή με σταθερό φαρμακευτικό εξάνθημα.

Οι Gasior και Chrzan αναφέρουν (2001) την όψιμη εμφάνιση κοκκιώματος στη θέση χορήγησης του BCG, τρία χρόνια μετά τον εμβολιασμό.

Οι Osborne et al ανέφεραν (2003) την εμφάνιση σε ένα αγόρι 2 ετών σαρκοείδωσης. Το αγόρι εμβολιάστηκε σε ηλικία ενός μηνός, παρουσίασε δερματικές βλάβες στη περιοχή του εμβολιασμού, οι οποίες στη συνέχεια εξαπλώθηκαν στο υπόλοιπο δέρμα. Η ιστολογική εξέταση έδειξε κοκκιώματα, χωρίς να καταστεί δυνατή η απομόνωση μυκοβακτηριδίων ή η ανεύρεση μυκοβακτηριδιακού γενετικού υλικού στις βλάβες. Τα μυκοβακτηρίδια είχαν θεωρηθεί και στο παρελθόν πιθανά αίτια της σαρκοείδωσης, λόγω της ιστολογικής ομοιότητας των βλαβών.

Δερματικές επιπλοκές του BCG σε ασθενείς με ανοσοανεπάρκεια
Οι επιπλοκές αφορούν ασθενείς με διαταραχή του κυτταρικού σκέλους της ανοσίας. Σε ορισμένες περιπτώσεις οι ασυνήθεις επιπλοκές μετά από BCG αποτελούν και το πρώτο σύμπτωμα που παρακινεί τον ιατρό να ελέγξει τον ασθενή για τυχόν ανοσοανεπάρκεια.

Από τη βιβλιογραφία αναφέρονται οι ακόλουθες περιπτώσεις:
  • Αγόρι 7 μηνών με γνωστή βαρειά συνδυασμένη ανοσοανεπάρκεια παρουσίασε ένα ανώδυνο, συμπαγούς σύστασης, υποδόριο οζίδιο στη ράχη. Ιστολογικά η βλάβη περιείχε κοκκιώματα. Ανευρέθησαν οξεάντοχοι βάκιλλοι και στην καλλιέργεια απομονώθηκαν M.bovis.
  • Αγόρι 8 μηνών με γνωστή βαρειά συνδυασμένη ανοσοανεπάρκεια παρουσίασε πολλαπλές, ασυμπτωματικές, συμπαγούς σύστασης βλατίδες και οζίδια στο πρόσωπο, τον κορμό και τα άκρα. Στη θέση του εμβολιασμού αναπτύχθηκε εξέλκωση με πυοαιματηρή εκροή. Ανευρέθησαν οξεάντοχοι βάκιλλοι και η PCR κατέδειξε γενετικό υλικό M.bovis. Δυστυχώς ο ασθενής παρουσίασε διάσπαρτη νόσο και κατέληξε ένα μήνα μετά τη διάγνωση.
  • Αγόρι 8 μηνών με γνωστή φυλοσύνδετη βαρειά συνδυασμένη ανοσοανεπάρκεια είχε αναπτύξει αποστημάτιο στη θέση του BCG. Μετά από μεταμόσχευση μυελού των οστών, παρουσίασε οξεία ερυθροδερμία και πολλαπλά δερματικά αποστημάτια. Στις βλάβες βρέθηκαν οξεάντοχα μυκοβακτηρίδια.

Συμπέρασμα
Οι δερματικές επιπλοκές του BCG είναι σπάνιες. Ωστόσο πρέπει να επισημάνουμε δύο σημεία: (1) την ανάγκη αξιολόγησης των μη αναμενόμενων δερματικών βλαβών μετά από BCG εμβολιασμό από εξειδικευμένους λοιμωξιολόγους και (2) τη σημασία της μη χορήγησης του εμβολίου σε άτομα με ανοσοανεπάρκεια ή με οικογενειακό ιστορικό κληρονομικών μορφών ανοσοανεπάρκειας.

Images from Greece...