ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ



ΧΟΡΗΓΟΙ










Προσυμπτωματικός έλεγχος για φυματίωση με ΦΑ / Mantoux
Όπως κάθε δοκιμασία διαλογής πρέπει να εφαρμόζεται, επί φαινομενικά τουλάχιστον υγιούς πληθυσμού, που σημαίνει ότι νοσηλευόμενα για διαφόρους λόγους παιδιά, δεν αποτελούν κατάλληλο υλικό για την εφαρμογή της δερματικής δοκιμασίας, εκτός από τα παιδιά με κλινική εικόνα στη διαφορική διάγνωση της οποίας περιλαμβάνεται και η φυματίωση. Ο κίνδυνος είναι να έχουμε ψευδώς αρνητικό αποτέλεσμα, ένεκα της υποκείμενης νόσου ή να μην εκτιμηθεί το αποτέλεσμα λόγω της εξόδου από το νοσοκομείο πριν από την παρέλευση 48ώρου.

Οι δοκιμασίες διαλογής πρέπει να έχουν το ελάχιστο δυνατό κόστος. Για τον παραπάνω λόγο πρέπει να διενεργείται, εάν είναι δυνατόν, με την ευκαιρία κάποιας άλλης ιατρικής εξέτασης και να μην γίνεται κατάχρηση.

Σύσταση για εφαρμογή της φυματινοαντίδρασης

Παιδιά αυτόχθονος ελληνικού πληθυσμού (χαμηλού κινδύνου). Διενεργείται ΦΑ στις παρακάτω ηλικίες:
α. 15 μηνών, συγχρόνως με το εμβόλιο ΜΜR.
β. 4-6 ετών, συγχρόνως με το DTPa + Sabin.
γ. 12 ετών, με το TD Adult, εφόσον δεν έχει προηγηθεί BCG.

Παιδιά οικογενειών μεταναστών (υψηλού κινδύνου):
α. 15 μηνών έως 6 ετών, κάθε 2 χρόνια.
β. 7 έως 14 ετών, κάθε 3 χρόνια.

Ανεξάρτητα από το παραπάνω σχήμα ανίχνευσης φυματιώδους μόλυνσης, διενεργείται ΦΑ όποτε απαιτείται λόγω ύποπτης νόσου, εξαιτίας επαφής με θετικό ενήλικο, με την ανεύρεση θετικού άλλου παιδιού της οικογένειας ή για άλλους λόγους που σχετίζονται με διερεύνηση φυματίωσης.

Εφόσον το παραπάνω πρόγραμμα συνεχίσει να εφαρμόζεται στη χώρα μας με την επιτυχία που εφαρμόζεται μέχρι σήμερα, θεωρείται ότι η απαίτηση για πρόσφατη Φ.Α. για εγγραφή και επανεγγραφή των παιδιών σε βρεφονηπιακούς σταθμούς ή στην πρωτοβάθμια εκπαίδευση, είναι αδικαιολόγητη. Άλλωστε δεν μπορεί ο καθένας από εμάς να προσδιορίζει με δικά του κριτήρια τον όρο «πρόσφατη» για την εγγραφή. Θα μπορούσε να ζητείται αυτή η προϋπόθεση μόνο σε όσα παιδιά δεν έχουν ΦΑ σύμφωνα με το παραπάνω σχήμα. Ελπίζουμε ότι τόσο αυτό το θέμα, όσο και άλλα που σχετίζονται με την εγγραφή σε σταθμούς και σχολεία, θα μπουν κάποτε σε κάποια τάξη και θα απαλλαγεί η κοινωνία από τον παραλογισμό και την προχειρότητα. Αυτό αποτελεί ένα άλλο κεφάλαιο, που όμως είναι πολύ σημαντικό και επιβεβαιώνει την έλλειψη συντονισμού στην καθημερινότητα των κατοίκων αυτής της χώρας.

Φυματινοαντίδραση
Η ΦΑ/Μχ, αποτελεί αυτή τη στιγμή την απλούστερη, την πλέον ασφαλή και διαδεδομένη μέθοδο για την ανεύρεση ατόμων μολυνθέντων από Μ.Φ.

Εξαιτίας της εύκολης και καθημερινής χρήσης της, παραβλέπεται συχνά το γεγονός ότι η φυματίνη αποτελεί ευαίσθητο βιολογικό προϊόν με πολλές δυσκολίες στην τιτλοποίηση, την ανασύσταση από το πυκνό διάλυμα, τη σταθεροποίηση, τη μεταφορά, τη συντήρηση, την εφαρμογή της και τέλος την εκτίμηση του αποτελέσματος. Κρίνεται σκόπιμο ως εκ τούτου να υπενθυμίσουμε:

Η φυματίνη διανέμεται από το Κεντρικό Εργαστήριο Δημόσιας Υγιεινής, Λ. Αλεξάνδρας 196, τηλ. 210-6466711. Από 1η Οκτωβρίου 2004 και για χρονικό διάστημα που δεν γνωρίζουμε, θα διατίθεται η φυματίνη LOT RT 23 του Staten’s Serum Institute της Κοπεγχάγης. Πρόκειται για αξιόπιστη φυματίνη που χρησιμοποιείται όπως και η προηγούμενη (1995-2004) LOT 5180Α Ινστιτούτου Pasteur- Merieux. Δίνει ελαφρώς μεγαλύτερες διηθήσεις σε παιδιά με φυσική μόλυνση, έναντι της προηγούμενης, ιδιαίτερα σε ασθενείς με έντονα διεγερμένη την επιβραδυνόμενη υπερευαισθησία. Αντίθετα δίνει πολύ χαμηλότερες διηθήσεις, ακόμη και αρνητικό αποτέλεσμα σε παιδιά με υπερευαισθησία που αποκτήθηκε μετά από εμβολιασμό με BCG. Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι παρασκευάσθηκε από την επεξεργασία επτά διαφορετικών στελεχών Μ. Tuberculosis, χωρίς να περιέχεται στέλεχος Μ. Βovis. Η προηγούμενη LOT 5180 Α περιείχε δύο στελέχη Μ. Tuberculosis και ένα στέλεχος Μ. Βovis.

Λεπτομέρειες τόσο για τη νέα φυματίνη, όσο και για το νέο BCG του ίδιου οργανισμού παραγωγής, θα βρείτε στο πεδίο του site, με ένδειξη «επίκαιρα θέματα».

Η μέχρι πρόσφατα χορηγούμενη φυματίνη Lot 5180 A, ήταν προϊόν του Ινστιτούτου Pasteur-Merieux και εχρησιμοποιείτο στην Ελλάδα από τον Ιανουάριο του 1995. Διατίθετο από το Ελληνικό Ινστιτούτο Pasteur σε φιαλίδια σκούρου χρώματος τα οποία περιείχαν 1 ml φυματίνης εμπλουτισμένης με σταθεροποιητικό διάλυμα Tween 80. Η χορηγούμενη ποσότητα 0,1 ml περιέχει 5 T.U. και το προϊόν είναι συμβατό με την PPD-S. Είναι προϊόν συνδυασμού δύο στελεχών Μ.Φ. και ενος M. Bovis και για το λόγο αυτό δίνει έντονες αντιδράσεις σε εμβολιασμένα άτομα με εμβόλιο BCG.

Η φυματίνη διατηρείται σε θερμοκρασία 2-8 C, σε σκοτεινό χώρο και δεν πρέπει να παραμένει περισσότερο από 30΄ σε πλαστική σύριγγα, λόγω καθήλωσης μέρους του αντιγόνου στα τοιχώματα. Προσοχή: επειδή το φιαλίδιο είναι διαφανές και όχι σκούρου χρώματος, καλό είναι να το περιβάλλετε με καρμπόν ή λευκοπλάστη.

Επιμολύνεται εύκολα από σταφυλόκοκκο επιδερμίδας και απαιτείται πολύ καλή αποστείρωση με οινόπνευμα του πώματος του φιαλιδίου πριν από κάθε λήψη. Χρόνος ασφαλείας από την κατασκευάστρια εταιρεία οι 24 ώρες μετά από την πρώτη χρήση κάθε φιαλιδίου. Ο χρόνος ασφάλειας δεν αφορά την αντιγονική ισχύ, η οποία διατηρείται η ίδια επί μακρόν. Αφορά τον κίνδυνο μόλυνσης, γι΄αυτό και με σκοπό να αποφευχθεί η μεγάλη σπατάλη του προϊόντος, ο κάθε ένας που το χρησιμοποιεί, φροντίζει με ευθύνη του την αποφυγή μόλυνσης. Σε περίπτωση επιμόλυνσης από σταφυλόκοκκο, σε 24-48 ώρες μετά την εφαρμογή της ένεσης της δερμοαντίδρασης, δημιουργείται στο σημείο της εφαρμογής έντονη, στρογγυλή σκληρία με κορυφή και με βαθύτερη διήθηση στους υποκείμενους ιστούς, σε σχέση με το πραγματικά θετικό αποτέλεσμα. Συχνά δημιουργείται μονήρης σκληρή φυσαλίδα στην κορυφή. Στην περίπτωση αυτή απαιτείται επανάληψη της δοκιμασίας στο άλλο αντιβράχιο.

Για τη διενέργεια της ΦΑ χρησιμοποιείται βελόνη Νο 26, η οποία εισάγεται αυστηρά ενδοδερμικά με το λοξό του στομίου προς τα άνω. Επιδιώκεται η δημιουργία λευκού πομφού μεγέθους 6-8 χιλ. Εάν διαπιστωθεί ότι το αντιγόνο χορηγήθηκε υποδορίως, επαναλαμβάνεται η δοκιμασία στο άλλο αντιβράχιο. Δεν πρέπει να προκαλείται τοπική υπεραιμία του δέρματος από την έντονη τριβή κατά τον καθαρισμό με οινόπνευμα. Ένα απλό πέρασμα με οινόπνευμα αρκεί για τον καθαρισμό του δέρματος.

Εφαρμόζεται στο άνω τμήμα του μέσου τριτημορίου της καμπτικής επιφάνειας του αντιβραχίου με τη σύριγγα τοποθετημένη κατά μήκος του αντιβραχίου και όχι λοξά ή κάθετα. Ο λόγος είναι ότι η μέτρηση του αποτελέσματος πρέπει να γίνεται κάθετα προς τη φορά που είχε η σύριγγα κατά την διενέργεια της Φ.Α. Πρέπει να τηρείται αυτός ο κανόνας, διότι δεν είναι βέβαιο ότι το μέγεθος θα μετρηθεί από το ίδιο άτομο που διενήργησε τη Φ.Α.

Το αποτέλεσμα προσδιορίζεται σε χιλιοστά σε 48 ή προτιμότερο σε 72 ώρες. Τα οριακά αποτελέσματα πρέπει οπωσδήποτε να προσδιορίζονται και σε 72 ώρες. Αποτελέσματα τα οποία εξασθενούν εντυπωσιακά στις 72 ώρες έναντι των 48 ωρών, είναι ψευδή, όταν το τελικό μέγεθος είναι μικρότερο των 10 χιλ. Ένα θετικό και όχι ψευδώς θετικό αποτέλεσμα, διατηρείται σταθερό επί μία εβδομάδα σε ότι αφορά τη διήθηση. Η υπέρχρωση ή η τυχόν αποφολίδωση από νέκρωση της επιδερμίδας διατηρείται επί πολλές εβδομάδες. Ο κνησμός, που αναφέρεται συχνά από τους γονείς ως αίτιο του θετικού αποτελέσματος επειδή το παιδί το έξυσε, είναι στοιχείο που μάλλον συνηγορεί υπέρ θετικού αποτελέσματος. Η ψευδώς θετική αντίδραση π.χ. από περιβαλλοντικά μυκοβακτηρίδια ή άλλη αιτία δεν προκαλεί κνησμό.

Η οριοθέτηση της σκληρίας πρέπει να γίνεται με το δείκτη του χεριού και όχι με το σύστημα της συρόμενης μύτης μολυβιού. Δεν πρέπει να τεντώνει το δέρμα κατά τη μέτρηση, διότι με τον τρόπο αυτό αυξάνει το μέγεθος της σκληρίας.

Δερμοαντιδράσεις > 10 χιλ. και ακόμη περισσότερο > 12 χιλ. με σαφή διήθηση και όρια, δεν υπάρχει λόγος να επαναλαμβάνονται. Εάν αυτό πρέπει να γίνει, τότε η νέα Φ.Α. πρέπει να γίνεται στο άλλο αντιβράχιο και όχι αργότερα από 10 ημέρες. Το φαινόμενο ενίσχυσης, παρά το γεγονός ότι παρατηρείται κυρίως επί ενηλίκων, είναι δυνατόν να εμφανισθεί και σε μεγάλα παιδιά με αύξηση του μεγέθους της Φ.Α. κατά 2-3 χιλ. και διατηρείται για χρονικό διάστημα περίπου ενός έτους, από την πρώτη Φ.Α.

Επί ψευδώς θετικού αποτελέσματος 5-9 χιλ., ως αποτέλεσμα μόλυνσης από περιβαλλοντικά μυκοβακτηρίδια, καλό είναι να μην επαναλαμβάνεται η Φ.Α. νωρίτερα από 2 χρόνια, ώστε το φαινόμενο να εξασθενήσει.

Η εκτίμηση του αποτελέσματος της Φ.Α. και η σύνδεσή του με φυματώδη μόλυνση ή νόσο, αποτελεί συχνά πολύπλοκη διαδικασία όπου πρέπει να συνεκτιμώνται πολλοί παράγοντες. Αυτές οι περιπτώσεις είναι καλό να διεκπεραιώνονται από ειδικά ιατρεία με πολύ έμπειρο προσωπικό σε θέματα φυματίωσης του παιδιού. Ιατρεία φυματίωσης ενηλίκων δεν θεωρούνται κατάλληλα προς τον σκοπό αυτό, εκτός αν έχουν αναπτύξει και τμήματα για παιδιά και διαθέτουν πολυετή πείρα.

Δεν θα πρέπει ποτέ να ανατίθεται στους γονείς η ευθύνη της μέτρησης του αποτελέσματος.

Η νέα φυματίνη RT23 δεν έχει μεγάλη αντιγονική σχέση με το M.Bovis του εμβολίου BCG και έτσι οι ψευδώς θετικές φυματινοαντιδράσεις σε εμβολιασμένα παιδιά αναμένεται ότι θα μειωθούν σε συχνότητα, σε σύγκριση με τα τελευταία χρόνια που χρησιμοποιούσαμε την 5180Α. Παρά τούτα η μεγάλη ηλικία εμβολιασμού στη χώρα μας συνδέεται με ανάπτυξη έντονης επιβραδυνόμενης υπερευαισθησίας.

Κανένα μέγεθος Φ.Α. δεν μπορεί να συνδεθεί με φυσική φυματιώδη μόλυνση, εκτός από την περίπτωση εμφάνισης διήθησης με φυσαλίδες και νέκρωση του δέρματος. Τόσο έντονη υπερευαισθησία δεν εμφανίζεται ποτέ επί εμβολιασμού. Η επαφή με εστία φυματίωσης, η παρουσία συμπτωμάτων και η θετική ακτινογραφία, αποτελούν παράγοντες που παίζουν σημαντικό ρόλο στην αξιολόγηση της θετικής Φ.Α. επί εμβολιασμένων παιδιών.

Με βάση τα παραπάνω:
1) Όταν υπάρχει ουλή από BCG, δεν υπάρχει κανένας λόγος να διενεργείται Φ.Α. με σκοπό τον έλεγχο της επιτυχίας του εμβολίου.
2) Το μέγεθος Φ.Α. 3 ή 6 μήνες μετά τον εμβολιασμό δεν μπορεί να χρησιμεύσει ως μέτρο σύγκρισης με νέα Φ.Α., 1-2 χρόνια αργότερα.
3) Εκτός του γεγονότος ότι κάποια παιδιά έχουν τη γενετική ιδιότητα να δημιουργούν ισχυρή επιβραδυνόμενη υπερευαισθησία και να την εκφράζουν με έντονες διηθήσεις, πρέπει πάντοτε να θυμόμαστε τους πάρα πολλούς παράγοντες που επηρεάζουν κάθε φορά το αποτέλεσμα της Φ.Α. και είναι βέβαιο ότι υπάρχουν και κάποιοι άλλοι που δεν τους γνωρίζουμε.

Είναι προφανές ότι ένα παιδί ηλικίας 6 ετών, προερχόμενο από την Αφρική, με BCG που διενεργήθηκε κατά τη γέννηση και μέγεθος Φ.Α. 12 χιλ., θεωρούμε ότι έχει υποστεί και φυσική μόλυνση. Για τον αυτόχθονα όμως παιδικό πληθυσμό που εμβολιάζεται σε ηλικία 6 ετών, κανένα μέγεθος Φ.Α., τουλάχιστον μέχρι την ηλικία των 12 ετών, δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως όριο, πέραν του οποίου σχετίζεται και με φυσική μόλυνση.

Αποτελεσματικότητα της δοκιμασίας διαλογής με φυματινοαντίδραση
Είναι γνωστό ότι τόσο η ευαισθησία όσο και η ειδικότητα της φυματινοαντίδρασης κυμαίνεται μεταξύ 70-90%.

Η ευαισθησία της μεθόδου εξαρτάται από:
  • Την εκπαίδευση των στελεχών των υπηρεσιών υγείας, τα οποία διενεργούν τη δοκιμασία, προσδιορίζουν και εκτιμούν το αποτέλεσμά της.
  • Το είδος της φυματίνης, τη συντήρηση, τη σταθερότητα καθώς και την εξοικείωση με την αντιγονικότητά της.
  • Τον ξενιστή: κατάσταση θρέψης, σοβαρό υποκείμενο νόσημα, εμβόλια με ζώντες ιούς, ιογενές ή βακτηριδιακό νόσημα, πρόσφατα εγκαύματα ή χειρουργικές επεμβάσεις, ανοσοκατασταλτικά φάρμακα, σωματικό ή ψυχικό stress κ.ά.
  • Το περιβάλλον: λοιμώδη νοσήματα, επιπολασμός άτυπων μυκοβακτηριδίων, κλιματολογικές συνθήκες, συνθήκες διαβίωσης, γενετικούς παράγοντες, κ.ά. Κατόπιν των ανωτέρω, το δόγμα ότι «τα προγράμματα διαλογής (ανίχνευσης) εφαρμόζονται επί υγιούς πληθυσμού και από άτομα με ειδική εκπαίδευση» αποκτά ιδιαίτερη σημασία στην ανίχνευση της φυματίωσης.

  • Αλγόριθμος αντιμετώπισης παιδιών





    Αλγόριθμος αντιμετώπισης ενηλίκων



    Άνοιγμα σε νέο παράθυρο



    Images from Greece...