ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ



ΧΟΡΗΓΟΙ










Γενικές οδηγίες
Φάρμακα και Δόσεις Φαρμάκων

Ισονιαζίδη:
        Dianicotyl 100 mg tabl
        10 mg/kg β.σ., έως 300 mg μεγίστη δόση.
        Μία εφ’ άπαξ ημερήσια δόση.
        Κατά προτίμηση, προ φαγητού.

Ριφαμπικίνη:
        Rifadin 100 mg / 5 ml, syrup
        Rifadin 300 mg caps.
        Rifadin 600 mg tabl.
        10 mg/kg β.σ., έως 600 mg μεγίστη δόση.
        Μία εφ’ άπαξ ημερήσια δόση.
        Κατά προτίμηση, προ φαγητού.

Ισονιαζίδη + Ριφαμπικίνη:
        Rifinah tabl (150 mg ΙΝΗ + 300 mg RIF).

Πυραζιναμίδη:
        Pyrazinamide 500 mg tabl
        20-25 mg/kg β.σ., έως 1500 mg μεγίστη δόση.
        Μία εφ’ άπαξ ημερήσια δόση.
        Κατά προτίμηση, μετά το φαγητό.

Εθαμβουτόλη:
        Texambutol 500 mg, tabl.
        15-20 mg/kg β.σ., έως 2000 mg μεγίστη δόση.
        Μία εφ’ άπαξ ημερήσια δόση.
        Κατά προτίμηση, μετά το φαγητό.

Στρεπτομυκίνη:
        Streptomycin sulf 1 gr.
        20 mg/kg β.σ., έως 1000 mg μεγίστη δόση.
        Μία εφ’ άπαξ ημερήσια δόση.
        Ενδομυικά ή ενδοφλέβια.

Τα αντιφυματικά φάρμακα μπορούν να χορηγούνται συγχρόνως, αν και καλύτερα είναι να συγχορηγείται η Ισονιαζίδη με τη Ριφαμπικίνη και να δίνεται άλλη ώρα η Πυραζιναμίδη ή η Εθαμβουτόλη.

Τα ούρα, τα κόπρανα και πιθανόν τα δάκρυα και ο ιδρώτας μπορεί να είναι κόκκινα και αυτή η χρώση οφείλεται στη Ριφαμπικίνη.

Επί ναυτίας, επιγαστραλγίας, εμέτων ή ικτέρου να επικοινωνεί ο άρρωστος με το γιατρό και να ελέγχονται οι τρανσαμινάσες. Καθολικό φαρμακευτικό εξάνθημα ή με τη μορφή φωτοευαισθησίας στο πρόσωπο, οφείλεται κατά πάσα πιθανότητα στη Ριφαμπικίνη. Αλλεργικές αντιδράσεις προκαλεί και η ισονιαζίδη.

Έλεγχος τρανσμινασών του ορού δεν απαιτείται εκτός από βρέφη με κεγχροειδή ή μηνιγγίτιδα, παιδιά με χρόνια ηπατοπάθεια, μεταβολικό νόσημα, ινοκυστική νόσο ή επί συγχορήγησης άλλων ηπατοτοξικών φαρμάκων (φάρμακα για έλεγχο σπασμών).

Διακοπή ή τροποποίηση της αγωγής δεν απαιτείται παρά μόνο στις περιπτώσεις που οι τρανσμινάσες του ορού ξεπερνούν το τριπλάσιο του φυσιολογικού ή υπάρχει ίκτερος. Βιταμίνη Β6 χορηγείται σε βρέφη θηλάζοντα ή μικρότερα των 3 μηνών και σε εφήβους.

Εάν υπάρχει οποιοδήποτε πρόβλημα με τη θεραπευτική αγωγή, πρέπει ο άρρωστος να συμβουλεύεται ειδικά τμήματα.

Προσοχή στην υπερουριχαιμία που προκαλεί μερικές φορές η Πυραζιναμίδη.

Προσοχή, στην οπτική οξύτητα και την ικανότητα διάκρισης χρωμάτων, όταν χορηγείται Εθαμβουτόλη. Καλό είναι να μην χορηγείται σε παιδιά μικρότερα των 6 ετών, που δεν συνεργάζονται επαρκώς με τον οφθαλμίατρο.

Τέλος, το υψηλό ποσοστό συμμόρφωσης των δικών μας ασθενών, που είναι το υψηλότερο διεθνώς με ή χωρίς DOT, οφείλεται στην επικοινωνία μας με τους γονείς και τα παιδιά. Είναι πολύ δύσκολο για έναν άρρωστο που δεν έχει κανένα ενόχλημα να πάρει φάρμακα για μερικούς μήνες. Προσοχή λοιπόν, ιδιαίτερα σε αυτό το σκέλος της θεραπείας. Πρέπει πάντα να θυμόμαστε για τη φυματίωση «είναι προτιμότερη η μη θεραπεία, από την κακή θεραπεία».

Συνιστώμενα θεραπευτικά σχήματα
1) Φυματίωση λεμφαδένων (πνευμονικών – εξωπνευμονικών)

  α. Έλληνες χαμηλού κινδύνου για ανθεκτικά Μ.Φ.
    ΙΝΗ + RIF: 6 μήνες

  β. Αλλοδαποί, υψηλού κινδύνου για ανθεκτικά Μ.Φ.
    ΙΝΗ + RIF + PZM: 2 μήνες και
    ΙΝΗ + RIF: 4 μήνες

2) Φυματίωση λεμφαδένων και πνευμονικού παρεγχύματος

  α. Έλληνες χαμηλού κινδύνου για ανθεκτικά Μ.Φ.
    ΙΝΗ + RIF: 9 μήνες
    ΙΝΗ + RIF + PZM: 2 μήνες και
    ΙΝΗ + RIF: 4 μήνες

  β. Αλλοδαποί, υψηλού κινδύνου για ανθεκτικά Μ.Φ.
    ΙΝΗ + RIF + PZM: 2 μήνες και
    ΙΝΗ + RIF: 4 μήνες

3) Κεγχροειδής φυματίωση

    ΙΝΗ + RIF + PZM με ή χωρίς STM: 2 μήνες και
    ΙΝΗ + RIF: 7 μήνες

4) Φυματιώδης Μηνιγγίτιδα

    ΙΝΗ + RIF + PZM με ή χωρίς STM: 2 μήνες και
    ΙΝΗ + RIF: 7 μήνες

5) Φυματίωση Οστών - Αρθρώσεων

    ΙΝΗ + RIF + PZM: 2 μήνες και
    ΙΝΗ + RIF ± ΕΜΒ: 10 μήνες

Τα κορτικοστεροειδή στη φυματίωση της παιδικής ηλικίας
Ενδείξεις: Περικαρδίτιδα, Μηνιγγίτιδα, Κεγχροειδής Φυματίωση, Τμηματική πνευμονική βλάβη, Πλευρίτιδα, Φυματίωση περιτοναίου με ασκίτη.

Σε όλες τις περιπτώσεις χορηγείται Πρεδνιζόνη (1,5-2 mg / kg β.σ. / 24ωρο), Πρεδνιζολόνη ή Μεθυλοπρεδνιζολόνη επί 4 εβδομάδες και διακοπή στις επόμενες 2 εβδομάδες.

Στις περιπτώσεις φυματιώδους μηνιγγίτιδας χορηγείται Δεξαμεθαζόνη, με την παραπάνω διάρκεια και δόση 0,2 mg / kg β.σ. / 24ωρο.

Προσοχή: Η Ριφαμπικίνη προάγει τον καταβολισμό των στερινοειδών και πιθανόν σε κάποια παιδιά να μην είναι τόσο δραστικά όσο αναμένεται.

Χημειοπροφύλαξη φυματιώδους μόλυνσης ή υποκλινικής φυματίωσης
Το διεθνώς συνιστώμενο σχήμα περιλαμβάνει τη χορήγηση ΙΝΗ επί 9 μήνες. Η χημειοπροφύλαξη διαρκείας 6 μηνών συνιστάται από πολλούς πλέον, παρά το γεγονός ότι η αναποτελεσματικότητα θεωρείται ότι είναι πιο περιορισμένη έναντι του 9μηνου σχήματος. Εμείς εφαρμόζουμε το 6μηνο σχήμα με παρακολούθηση της συμμόρφωσης. Σημειώνεται ότι πριν από 10 περίπου χρόνια η χημειοπροφύλαξη με ΙΝΗ διαρκούσε 12 μήνες. Το σχήμα αυτό χρησιμοποιείται σήμερα μόνο σε ασθενείς με AIDS.

Σήμερα όμως οι συνθήκες έχουν αλλάξει:
  • Η ανθεκτικότητα του μυκοβακτηριδίου στην ΙΝΗ είναι αρκετά υψηλή, ιδιαίτερα σε ορισμένες περιοχές του πλανήτη.
  • Έχει αποδειχθεί ότι η μεγάλης διάρκειας θεραπευτική αγωγή, δρα αρνητικά στη συμμόρφωση των ασθενών στις οδηγίες.
  • Η εφαρμογή DOT (Directly Observed Treatment), απαιτεί βράχυνση της διάρκειας των σχημάτων, διότι το σύστημα γίνεται αντιοικονομικό. Εκτός τούτου, τα μηνύματα από χώρες όπου εφαρμόζεται DOT, είναι αρνητικά για την εφαρμογή του σε παιδικό πληθυσμό. Τέτοιες μελέτες διασταυρώνονται τόσο από αναπτυσσόμενες (Ινδία), όσο και από αναπτυγμένες χώρες. Για τα παιδιά απαιτείται η δημιουργία κέντρων αναφοράς, μέσω των οποίων εξασφαλίζεται καλύτερη επικοινωνία, χειρισμός, αξιολόγηση, παρακολούθηση της συμμόρφωσης και του αποτελέσματος.
  • Η μονοθεραπεία οδηγεί αυτή καθ’ εαυτή στη δημιουργία ανθεκτικών στελεχών Μ.Φ., ιδιαίτερα αυτών που παραμένουν ζωντανά στον ασθενή μετά από τρεις μήνες αγωγής. Παρά τούτα θεωρείται ότι αυτό δεν συμβαίνει συχνά μία και ο πληθυσμός των Μ.Φ στα παιδιά με Φ. Μόλυνση είναι μικρός και ως εκ τούτου οι μεταλλάξεις σπάνιες.
  • Στα παραπάνω θα πρέπει να προστεθεί και το γεγονός ότι, όπως προαναφέρθηκε, η μόλυνση στα παιδιά αποτελεί υποκλινική νόσο με άλλοτε άλλη δυναμική εξέλιξης. Έτσι είναι δυνατόν να θεραπεύσουμε νόσο με ένα αντιφυματικό φάρμακο με όλες τις συνέπειες που συνεπάγεται η επιλογή αυτή.

    Για τους παραπάνω λόγους δοκιμάσαμε ερευνητικά στο ιατρείο φυματιώσεως, τη χορήγηση χημειοπροφύλαξης βραχείας διάρκειας με ΙΝΗ + RIF. Η μελέτη άρχισε τον Ιούνιο 1995 και περιλαμβάνει τυχαιοποιημένα τρία σχήματα:
    ΙΝΗ επί 6 μήνες, ΙΝΗ + RIF: 4 μήνες και INH + RIF: 3 μήνες. Από μακρά παρακολούθηση των ασθενών μας (έως και 9 χρόνια) διαπιστώθηκε ότι τα σχήματα με δύο φάρμακα πλεονεκτούν της μονοχημειοπροφύλαξης και ότι τα σχήματα των 4 μηνών και των 3 μηνών, μεταξύ τους είναι εξ ίσου αποτελεσματικά. Το σχήμα των 3 μηνών εφαρμόζεται πλέον σήμερα από το ιατρείο μας ως χημειοπροφύλαξη.

  • Έλεγχος του περιβάλλοντος του παιδιού
    α. Η νόσος διαπιστώθηκε πρώτα στο παιδί
  • Υποβάλλονται σε ακτινογραφία θώρακα όλοι οι ενήλικοι που περιβάλλουν το παιδί και έχουν στενή επαφή. Τα κάτω των 30 ετών, υγιή φαινομενικά άτομα, μπορούν να υποβληθούν σε Φ.Α. και να γίνει ακτινογραφία επί θετικής Φ.Α. Η τακτική αυτή εφαρμόζεται και επί εγκύων. Επί μη ανεύρεσης εστίας στο στενό οικογενειακό περιβάλλον, ο έλεγχος επεκτείνεται σε δευτέρου βαθμού συγγενείς και φίλους, ιδιαίτερα σε όσους πάσχουν από σακχαρώδη διαβήτη, άσθμα, άλλο χρόνιο αναπνευστικό νόσημα, καρκίνο, καρδιοπάθεια αιμοδυναμικά ασταθή, έχουν υποστεί γαστρεκτομή, ή τέλος, λαμβάνουν ανοσοκατασταλτικά φάρμακα ή χάνουν βάρος, ή βήχουν επίμονα.
  • Τα υπόλοιπα παιδιά του περιβάλλοντος, που δεν έχουν εμβολιασθεί με BCG, υποβάλλονται σε Φ.Α. Τα εμβολιασμένα παιδιά δεν αποτελούν αξιόπιστο δείκτη διασποράς της νόσου.

    β. Η νόσος διαπιστώθηκε πρώτα σε ενήλικο
  • Γίνεται ο έλεγχος των ενηλίκων όπου οδηγούν οι επαφές του, με Φ.Α. κυρίως και λιγότερο με ακτινογραφία θώρακα. Εάν είναι έφηβος ή πολύ νεαρός ενήλικος (18-25 ετών) ελέγχονται όλοι όσοι τον περιβάλλουν.
  • Όλα τα παιδιά που είχε επαφή μαζί του ελέγχονται με Φ.Α., ιδιαίτερα εάν ο άρρωστος έχει άμεση χρώση πτυέλων θετική. Όπου η επαφή θεωρείται στενή, χορηγείται χημειοπροφύλαξη.

  • Χειρισμός παιδιού που ήρθε σε στενή επαφή με μεταδοτική εστία
    Παρά το γεγονός ότι η διεθνής βιβλιογραφία συνιστά τη χημειοπροφύλαξη παιδιών μικρότερων των 5 ετών με τη δικαιολογία ότι αυτά είναι τα πλέον αυξημένου κινδύνου για ανάπτυξη φυματίωσης, αναρωτιέται κανείς γιατί τα 6-14 ετών παιδιά, πρέπει να αδικηθούν με το πρόσχημα ότι ο κίνδυνος ανάπτυξης φυματίωσης σε αυτά τα παιδιά είναι μόνο 12-15%.

    Οι παρακάτω οδηγίες συνεπώς, απευθύνονται σε όλα τα παιδιά της ηλικίας ευθύνης της Παιδιατρικής, 0-14 ετών, αλλά και στη γκρίζα περιοχή των εφήβων, 15-18 ετών, την υγεία των οποίων, διεθνώς, δεν φροντίζει κανείς.

    Σε περίπτωση επαφής:
    α. Γίνεται Φ.Α. / Μχ στο χρόνο αναγνώρισης της φυματίωσης του ενηλίκου και στα μικρότερα των 12 μηνών παιδιά και ακτινογραφία θώρακα, ανεξάρτητα από το αποτέλεσμα της Φ.Α.
    β. Τα παιδιά που έχουν μετατρέψει τη Φ.Α., αντιμετωπίζονται όπως όλα τα μολυνθέντα παιδιά και λαμβάνουν χημειοπροφύλαξη ή θεραπεία, ως επί υποκλινικής νόσου ή νόσου, αντίστοιχα.
    γ. Τα παιδιά με αρνητική την πρώτη Φ.Α., λαμβάνουν χημειοπροφύλαξη με ΙΝΗ (10 mg/kg β.σ.) σε μία ημερήσια δόση με μέγιστη δόση 300 mg), επί 3 μήνες. Στο τέλος του 3μήνου επαναλαμβάνεται η Φ.Α. και επί αρνητικού αποτελέσματος διακόπτεται η ΙΝΗ. Επί θετικού αποτελέσματος Φ.Α., ελέγχεται ο ασθενής με ακτινογραφία θώρακα και αντιμετωπίζεται ως υποκλινική νόσος ή ενεργός νόσος, ανάλογα με το αποτέλεσμα της ακτινογραφίας.

    Images from Greece...